亚博APp安全有保障|通报来了!国家卫健委:“顺德新生儿死亡”和“东台市透析事件”的最终处罚

发布者: 发布时间:2021-09-06
本文摘要:近两个月来,从顺德医院新生儿死亡事件到东台市人民医院透析室院感事件,多次发生比较根本的院感事件,这仍是舆论关注的焦点,也引起了业内管理者的高度重视。

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近两个月来,从顺德医院新生儿死亡事件到东台市人民医院透析室院感事件,多次发生比较根本的院感事件,这仍是舆论关注的焦点,也引起了业内管理者的高度重视。在大家的等待中,昨天(6月18日),国家卫生委员会的主页再次通报了两起事件的最后处罚结果。顺德医院新生儿死亡事件的始末1.事件的基本情况从4月1日开始,顺德医院新生儿科相继出现多个儿童未知原因,4月14日停止接管儿童。

在此期间,医院总共接受了120例儿童,其中27例经常出现不同程度的痉挛症状。从4月9日开始,医院开始分批将儿童送往外院,37例儿童决定转移到其他医院进行化疗,但没有告诉接管医院转诊的原因。4月3日至20日,5例新生儿相继死亡。2.事件处罚结果(1)处罚负责人广东省根据《中国共产党问责条例》、《医院病毒感染管理办法》等规定,顺德医院、佛山市卫生局、顺德区公共卫生健康局主要负责人、负责人不予处理。

(2)取消医院三级资格广东省公共卫生健康委员会,取消顺德医院三级甲等医院资格,提交证明书和标志,命令顺德医院按期调查不存在的问题,广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院不予批评。东台市人民医院透析室院感事件始末1.事件基本情况4月12日,东台市人民医院净化中心血液透析化疗患者常出现消化道临床症状,4月15日、19日检测抗体和丙型肝炎病毒,检测结果阳性。该院想对血液透析患者开展、丙型肝炎病原学检查,直到5月12日,拒绝接受病原学检查的38例患者中有11例丙型肝炎结果呈阳性。

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5月13日,东台市人民医院向东台市公共卫生健康委员会报告,该院怀疑再次发生院内病毒感染。经过筛查,该院拒绝接受血液透析化疗的所有161例患者中,共发病追加临床病毒感染患者69例。2.事件处罚结果(1)处罚负责人江苏省有关部门根据干部管理权限和《医院病毒感染管理办法》等规定,对负责人进行了认真调查。对东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长不予撤职,进一步调查处置盐城市和东台市公共卫生健康委员会负责人和医院负责人不予适当处置。

5名医生、14名护士分别停止执行6个月到1年的执行活动,直到取消执行证的处罚。(2)取消医院三乙资格盐城市公共卫生健康委员会已命令东台市人民医院血液净化中心停业整顿,将血液透析患者分流到其他医院进行化疗。

江苏省公共卫生健康委员会中止东台市人民医院三级乙等资格,由二级综合医院管理,调查期为一年。根据卫生委员会的通报,两家当事医院的以患者为中心观念疏远,没有病毒感染预防意识缺陷、质量安全性管理不足、人力配置和能力严重不足、根本风险继续执行力差等问题。

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1.病毒感染预防管理意识缺陷顺德医院新生儿死亡事件:(1)该医院2018年至今尚未积极开展新生儿科目标性监测,未及时发现医院病毒感染的危险因素,开展风险管理(2)违反规定分批转院,未告诉接管医院转诊原因(3)4月1-14日,该医院多数儿童相继出现未知原因痉挛症状,明显低于以往平均水平,但医院病毒感染意识疏远,敏感性强,处理措施无力(4)省调查组入住后,该医院部分喉镜、雾化学设施东台市人民医院透析室院感事件:(1)该院161例血液透析患者中,31例未按规定展开6个月1次的例会感染症标志物复查(2)必须隔绝血液透析的感染患者在隔绝血液透析化疗区域开展专机血液透析,隔绝血液透析患者和非隔绝血液透析患者在不同的血液透析化疗区域之间流动,混合透析机(3)各血液透析化疗区域之间的护士和使用的透析机不相同(4)肝素的使用量与实际血液透析工作量不同,不存在相同的差异,不存在使用药物的安全性和不存在保持血液清洁的现象)。2.质量安全管理不能实现顺德医院新生儿死亡事件:(1)该医院过于尊重医院病毒感染管理,《医院病毒感染管理办法》及相关管理规定不能继续执行,没有医疗安全危险(2)医院病毒感染管理委员会形式流行,没有明确提出有针对性的问题和解决问题的方案东台市人民医院透析室院感事件:(1)该院血液净化中心布局流程不合理,普通血液透析区、乙型肝炎患者血液透析区、丙型肝炎患者血液透析区和其他需要隔绝患者血液透析区之间没有建立规范的物理隔离,各隔离血液透析区共有地下通道和护士工作站,隔离血液透析区内的物品不是专用区域(2)血液透析化疗区内的洗手池设置数量少,距离远,隔离血液透析区内没有洗手池。3.人力配置和能力严重不足顺德医院新生儿死亡事件:(1)医院病毒感染专家配置严重不足,无法确保工作连续性(2)与训练和医院病毒感染频繁训练无关,部分医务人员不知道医院病毒感染相关制度,员工不知道医院病毒感染频繁报告和处理相关规定。

东台市人民医院透析室院感事件:(1)2019年2月血液净化中心透析机从32台减少到49台,血液透析化疗量明显减少,但医生和护士没有适当减少,多名护士没有接受血液净化专业训练(2)全职工程师只有1人,20台以上的透析机4.根本风险继续执行力差顺德医院新生儿死亡事件:医院病毒感染病例频繁发生后,医院未按规定程序立即报告,违反规定对怀疑医院病毒感染儿童采取送往外院的处理措施。东台市人民医院透析室感染事件:(1)该院未按照《医院病毒感染管理办法》规范实施病毒感染监测,未及时发现病毒感染病例和病毒感染危险,发病感染病例未在规定时间内及时提示(2)顺德区公共卫生健康局处理事件不当,调查不现实,佛山市公共卫生健康局未报告儿童死亡和多名儿童转院情况,未充分遵守报告和调查处置幼儿职责(3)佛山市公共卫生健康局对顺德区报告中提到的不可避免医院内病毒感染病例的医院没有重大病毒感染病例,没有重要医院病例和重病例进行检查。


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